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Uno sforzo congiunto per combattere l' obesità

L’ARTICOLO SCIENTIFICO: Dr. GIANFRANCO DE LORENZIS
Specialista in Chirurgia Generale - Chirurgia dell’Obesità Casa di Cura Città di Parma
UNO SFORZO CONGIUNTO PER COMBATTERE L’OBESITÀ

È un nemico silente, sottovalutato, ma non per questo meno pericoloso: stiamo parlando dell’obesità! Mentre nel passato il sovrappeso era una situazione strettamente correlata ad uno stato di agiatezza economica e pertanto sovrapposta, nel pensiero collettivo, al “benessere”, con l’insorgere della globalizzazione, l’era dei fast food e dell’ozio telematico la tendenza si è invertita trasformando la condizione “privilegiata” dei ricchi in una grave patologia. L’obesità morbida, che interessa oramai tutti i ceti sociali.
Quando il BMI (indice di massa corporea, ottenuto dividendo il peso totale con il quadrato dell’altezza espressa in metri) supera il valore di 40 si entra nello stadio III dell’obesità e la salute del soggetto e la sua stessa sopravvivenza è minata da una infinita serie di comorbilità e comorbosità, fra cui diabete e altre malattie endocrine, neoplasie, artropatie, ipertensione, cardiopatie, insufficienza ventilatoria e tante altre.
I dati epidemiologici più aggiornati evidenziano che l’obesità grave, con le patologie correlate, si colloca ai primi posti in assoluto fra le cause di morte: i costi sociali complessivi per tale patologia superano ampiamente la spesa per malattie oncologiche. In Italia il fenomeno e in netto incremento (complessivamente si calcolano oltre 500.000 persone affette da obesità morbida) specie al Sud. Al Nord il triste primato, spetta proprio all’Emilia Romagna.
Si tratta di una autentica emergenza sanitaria che coinvolge sia i Medici di base che molti Specialisti a motivo della poliedricità dei quadri morbosi. Lo sforzo per affrontare il problema non riguarda solo dietologi ed endocrinologi, ma deve essere multidisciplinare richiedendo un attivo impegno da parte di tutti.
Genitori, Pediatri, Insegnanti, Educatori: tante categorie di persone possono intervenire per riequilibrare modelli di comportamento fuorviati. A parte un 20% di obesi per problemi endocrino-metabolici, la maggior parte di essi mangia troppo. Spesso un po’ di sport, una limitazione del tempo passato davanti al computer o TV, un pizzico di maggiore attenzione ai bisogni emotivi dei giovani possono bloccare all’origine le tappe che conducono ad una vita di sofferenze fisiche e di frustrazioni morali.
Ma quando anni di diete e di sforzi di ogni tipo conducono sempre al triste risultato di un’obesità più marcata, cosa fare? Arrendersi e vivere epicureiche soddisfazioni gastronomiche in attesa della catastrofe? Imbottirsi di farmaci più o meno vietati provocandosi conseguenze spesso peggiori dei problemi di partenza?
No! La classe medica non puo assistere impotente a questo o curare solo i sintomi e le conseguenze. Congiuntamente si può fare tanto per aiutare questi disperati della bilancia e riemergere.
Nell’ambito dell’impegno di Equipe, la Chirurgia Bariatrica ormai da anni svolge un ruolo di primaria importa: i risultati sono tali che anche il Ministero della Salute sta incoraggiandone sempre di più gli sviluppi: il beneficio sociale ed economico, che deriva dall’aiutare i soggetti obesi ad abbassare il proprio BMI è a dir poco sorprendente. Purtroppo la chirurgia bariatrica (o dell’obesità) a volte é guardata con riluttanza o sospetto non solo dai pazienti ma anche da quegli Specialisti medici che in primis dovrebbero riconoscerne esistenza ed importanza (Endocrinologi, Cardiologi, Ortopedici, Dietoterapisti, Pneumologi, etc.).
Occorre ricordare che alla Chirurgia Bariatrica vanno indirizzati pazienti per i quali è dimostrato l’insuccesso di ripetuti tentativi dietetici associati a psicoterapia di sostegno, In linea di massima i pazienti devono superare il BMI di 40 (o di 35 in Caso di gravi Patologie concomitanti). Ma quale tipo di chirugia consigliare?
Esistono sostanzialmente due vasti comportamenti di scelta:
1. INTERVENTI RESTRITTIVI, vale a dire interventi che in modi diversi si prefiggono lo scopo di “ostacolare”, costringendo i pazienti ad una maggiore attenzione riguardo ai cibi scelti, alle modalità di masticazione e di assunzione degli alimenti. Si tratta di provvedimenti di rieducazione alimentare, di opzioni molto efficaci se applicate a pazienti motivati, collaboranti e adeguatamente sostenuti dal dietologo e dallo psicologo. Sono interventi reversibili, quasi sempre effettuabili in videolaparoscopia, non gravati da percentuali di complicanze allarmanti. I più noti sono:
• il “Palloncino” gastrico che consiste nel posizionamento per via endoscopica di un dispositivo che viene gonfiato con acqua o aria (BIB o BAG a seconda del tipo prescelto) e abbandonato nello stomaco per circa 6 Mesi, periodo massimo al termine del quale il dispositivo viene sgonfiato ed estratto. La distensione gastrica indotta dal presidio induce il paziente a ridurre l’apporto alimentare. La metodica, data la durata breve, ha significato quale preparazione ad altra procedura bariatrica in pazienti con BMI particolarmente severi, per ridurre i rischi anestesiologici in pazienti obesi candidati ad interventi maggiori (ortopedici, vascolari, etc); raramente quale unico presidio, propedeutico ad una rieducazione alimentare duratura
• Il “Bendaggio gastrico”. Utilizzando un anello il cui calibro è regolabile dall’esterno, attraverso un port sottocutaneo, si determina una modifica morfo-funzionale dello stomaco, che viene deformato a “clessidra”, con una tasca gastrica molto piccola, iuxta-cardiale, la cui distensione al passaggio di modiche quantità di cibo induce i pressocettori del fondo gastrico a segnalare alle aree deputate del SNC un precoce segnale di sazietà. Tale intervento viene praticato in videolaparoscopia, con degenza e post-operatorio di solito ridotti a 24 - 48 ore ed eccellente compliance da parte dei pazienti. l risultati, su pazienti adeguatamente selezionati e sottoposti a corretto follow-up, sono sovrapponibili a quelli ottenuti con interventi “maggiori” per complessità e complicanze. La metodica è completamente reversibile.
2. INTERVENTI MALASSORBITIVI
Nella sostanza si tratta di atti chirurgici finalizzati a modificare la fisiologia dell’assorbimento intestinale. I più noti sono
• Il by-pass digiuno-ileale che esclude funzionalmente la maggior parte del tenue
• Il by-pass bilo-pancreatico propone una ‘modificazione selettiva dell’assorbimento enterico dei lipidi
• Il by-pass gastrico associa alcuni presupposti della chirurgia gastrica restrittiva all’esclusione funzionale di una parte di intestino.
Anche nella essenzialità di questa schematizzazione si evince che si tratta di metodiche più aggressive, non reversibili, gravate da maggiori complicanze, a volte anche gravi. A giudizio universale gli interventi malassorbitivi si devono riservare a condizioni di obesità molto grave, spesso associate a comorbilità “pesanti”, in pazienti meno collaboranti a provvedimenti dietetici, o affetti da gravi disordini alimentari o psichiatrici. È indispensabile eseguire controlli clinici e nutrizionali post-operatori periodici. I controlli clinici dovranno essere effettuati presso il centro in cui si è stati sottoposti all’intervento chirurgico o in altri centri qualificati da esso consigliati. Come in ogni condizione di rapido calo ponderale e sconsigliabile iniziare una gravidanza prima della stabilizzazione del peso raggiunto.
Presso la Casa di Cura “Città di Parma” effettuiamo, in convenzione con il SSN prevalentemente le metodiche di tipo restrittivo o (Bendaggio o Palloncino gastrico), limitando l’indicazione al by-pass gastrico a pazienti selezionati o nei casi in cui sia indispensabile con-vertire altri tipi di gastro-plastiche inefficaci. Su oltre 200 pazienti operati i risultati sono molto confortanti, e la quasi totalità di essi ha ottenuto la perdita di almeno il 60% del sovrappeso, con significativo miglioramento della qualità di vita e dei quadri morbosi inizialmente associati. Laddove il calo ponderale è tale da ritornare nei limiti del semplice sovrappeso, presso la Casa di cura è possibile, quando necessario, eseguire anche interventi chirurgici ricostruttivi per la rimozione di eventuali eccessi di adipe (addominoplastiche, mastoplastiche e altro)

Chirurgia dell’obesità, eseguiti mille interventi alla Città di Parma

INTERVISTA GIANFRANCO DE LORENZIS: «LE TECNICHE IRREVERSIBILI?DOVREBBERO ESSERE L’ULTIMA RISORSA»

Chirurgia dell’obesità, eseguiti mille interventi alla Città di Parma

«È finita la fase pioneristica. In Italia c’è una banca dati di oltre 11 mila operazioni»

I CASI. Dimagrire senza fretta Francesca (nome di fantasia) è arrivata da Siracusa due anni fa con un BMI 41. «Ho subito messo in chiaro che non volevo dimagrire in fretta e che non volevo soffrire, spiega. Oggi, dopo il palloncino e ancora con il bendaggio gastrico, ha un BMI 25 e sta per sottoporsi ad un’addominoplastica. Con la stessa tecnica, spiega De Lorenzis, una 29enne alta un metro e 50, e che pesava 221 chili, oggi è a quota 130 chili. E continua a dimagrire.

Gianfranco de Lorenzis

Città di Parma: Gianfranco De Lorenzis

La sua filosofia è: gli interventi irreversibili devono essere l’ultima risorsa. «In modo graduale si ottiene tutto. Le tecniche, nella chirurgia dell’obesità, non dipendono dal peso o dall’indice di massa corporea del paziente, ma dalla sua collaboratività e dalla sua adattabilità ad una metodica piuttosto che ad un’altra». Lo sostiene Gianfranco de Lorenzis, chirurgo con alle spalle un migliaio di interventi di chirurgia bariatrica (ossia chirurgia dell’obesità) eseguiti dal 2000 ad oggi - in convenzione con il Servizio Sanitario Nazionale - nella casa di cura Città di Parma. Un lavoro, il suo - eseguito in collaborazione con Pietro Pizzi del Policlinico di Monza - minuziosamente documentato da tante immagini custodite nel suo pc: corpi informi che, nei casi più riusciti, alla fine mostrano una riconquistata normalità: in gergo medico, un BMI (indice di massa corporea) fra 20 e 25. Mentre alcuni di loro si erano presentati da de Lorenzis con BMI anche fino a 70-90. Solo il 10% dei pazienti di deLorenzis é parmigiano. «Il resto arriva da tutta Italia, specie dal Sud, e molti dall’estero: Spagna, Marocco, Egitto, Israele, Inghilterra, Brasile, Repubblica Domenicana, Nigeria». Portati a Parma da un tam tam di conoscenti e amici. La chirurgia bariatrica, spiega de Iorenzis, ormai non è più nella fase pioneristica. La Sicob, “Società italiana di chirurgia dell’obesità e delle malattie metaboliche) ha una banca dati di 11.310 operazioni eseguite in 109 centri dal 2003 al 2009, mentre a livello mondiale gli interventi monitorati sono circa un milione. Anche il Ministero della Salute ne sta incoraggiando lo sviluppo, ma facendo i conti con risorse limitate (e invece la chirurgia bariatrica, fa notare De Lorenzis, è lunga e costosa, «perché include anche i numerosi interventi di plastica ricostruttiva, indispensabili una volta perso peso e che presso il mio Centro vengono a carico SSN») E così i fondi vengono indirizzati su poche strutture pubbliche, scontentandone altre. Chi è il candidato di un intervento di chirurgia bariatrica? «Quelli che superano il BMI di 40, o 35 in caso di gravi patologie concomitanti, e per i quali i ripetuti tentativi di dieta, associati a psicoterapie di sostegno, si sono rivelati un insuccesso», spiega de Lorenzis. «Quando un paziente arriva da me analizzo anzitutto la sua stima clinica, il suo trascorso psicologico. e se è disposto a un trattamento rieducativo» dice de Lorenzis. «E, nella maggioranza dei casi, de Lorenzis sceglie interventi restrittivi reversibili, palloncino gastrico (un dispositivo posizionato per via endoscopica, gonfiato con acqua o aria e lasciato nello stomaco circa sei mesi, che induce un senso di sazietà) e il bendaggio gastrico (intervento in videolaparoscopia pia che consiste nel posizionare un anello regolabile dall’esterno che porta ad una modifica morfo-funzionale dello stomaco che, anche questa, causa un precoce segnale di sazietà). Su 968 interventi, de Lorenzis ha scelto queste tecniche: nel 77% dei casi il bendaggio e quasi nei 20% dei casi il palloncino. Tali metodiche sono spesso utilizzate entrambe, in terapia sequenziale in obesità particolarmente gravi. Mentre, a livello nazionale, il bendaggio viene scelto per quasi 50 pazienti su 100, contro il 22,2% del by pass gastrico, il 10% della gastroplastica verticale o l’8% della sleeve gastrectomy (questi ultimi tre tutti interventi chirurgici irreversibili). I risultati, assicura il chirurgo, sono confortanti, anche se forse più lenti rispetto ad altre tecniche. A testimoniarlo, alcuni casi documentati da immagini, e anche le testimonianze dei pazienti. Ma quando i soli interventi restrittivi non funzionano? «Gli interventi irreversibili, quelli che modificano chirurgicamente la fisiologia dell’assorbimento intestinale, sono da valutare con molta cautela, perché sono gravati da maggiori complicanze e spesso implicano prendere farmaci o assumere integratori per tutta la vita», dice de Lorenzis. Che ha riservato queste varie tecniche (fra le quali diversione biliopancreatica, by pass gastrico, sleeve gastrectomy) a meno del 9,5% dei suoi pazienti. Una cautela confermata anche da uno studio multicentrico che proprio de Lorenzis ha portato all’ultimo Congresso Sicob a Tirrenia, a fine aprile, assieme a colleghi dell’ospedale di Desenzano, dei policlinici di Monza e Milano, dell’ospedale Villa Aprica (Como) e della clinica Humanitas, Gavazzeni (Bergamo). Nello stesso congresso sono stati evidenziati i problemi di una tecnica – la gastroplastica verticale, molto in auge fra la fine degli anni ‘90 e il 2000 – che a volte ha causato complicanze. «Io e il professor Pietro Pizzi abbiamo dovuto rioperare sia alla Città di Parma che al Policlinico di Monza 53 pazienti sottoposti in altre sedi a gastroplastiche verticali: in 30 casi l’intervento è stato riconvertito in bypass gastrico, in 23 casi in sleeve gastrectomy», conclude de Lorenzis. • m.t.